【轉載】醫院做的這些「拍片」檢查，你可以多了解一點

title: 【轉載】醫院做的這些「拍片」檢查，你可以多了解一點
date: 2021-07-06 11:13:06
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隨著科技進步，醫學在不斷發展，診療時的輔助檢查手段也越來越先進。推陳出新的輔助診斷醫療器械和不斷更新的各種先進影像學檢查技術極大地提高了診斷的陽性率，也給醫務工作者帶來便利：畢竟聽診器發明之前醫生只能緊貼著患者的胸壁聽診，根據接觸患者前後消毒的原則，如果現在仍然沒有聽診器，作為醫生不但手洗爛，臉也要洗爛。

然而檢查手段的進步卻給患者帶來了更多的困惑，人們在醫院就診時常常奔波於各個檢查診室和交費窗口，暈頭轉向的同時也不免嘀咕：「怎麼就知道給我開檢查啊？拍片子會不會有輻射啊？開這麼貴的檢查是不是有什麼回扣啊？」基於以上背景，我將簡要介紹一下目前常見的影像學檢查的作用和優缺點，讓讀者對自己做的檢查有一個基本的了解。

需要注意的是，本文旨在為讀者科普各類影像學檢查，不推薦 讀者對照此文「自行選擇」檢查。本文不構成任何醫療建議，具體問題請線下就診並遵醫囑。

醫學影像學包括影像診斷學和介入放射學。考慮到專業性和實用性，本篇僅對影像診斷學中臨床常見的影像學檢查做簡要說明。另外，由於兒童、孕產婦等人群的生理、病理特殊性，本篇介紹內容不涉及以上特殊人群。當然，我並不是物理專業，對具體原理的描述可能不盡詳細，若有不準確之處歡迎相關專業人士指正。

超聲成像：不止是 B 超#

超聲成像是指利用超聲波的物理特性和人體組織的聲學特點進行成像，並用於輔助診斷的技術。^1^ 通俗地說，就是超聲儀器通過換能器（通常稱為探頭）發出不同頻率的超聲波，接收經過人體組織反射、散射、折射、衍射等後返回的聲波，再經過儀器處理形成圖像。

超聲成像根據成像的不同技術和顯示方式分為 A 型超聲、B 型超聲（二维超聲）、M 型超聲、D 型超聲（多普勒超聲）等。具體的成像原理專業性較強，我們就不細講了，我用簡單粗暴的方法幫你理解這幾種超聲：

A 型超聲成像為一維波形，目前臨床上應用較少。M 型超聲成像也是一維波形，只看一條取樣線上的狀態，主要應用於心臟檢查，能夠檢查心臟結構、觀察運動軌跡和測量前後徑、室壁厚度、心功能等。也就是說一般你用不著，用著了就是看心臟。

最常用的 B 型超聲成像（B 超）為二维切面，為臨床上廣泛應用，它也是 M 型超聲和 D 型超聲的成像基礎。你可以簡單地理解為醫生的探頭戳在哪，就在哪打一個切面來看。因為人體是立體的，醫生就需要選取不同的切面來進行檢查 —— 這就是為什麼超聲醫生的探頭總是在你身上戳來戳去還讓你時不時翻個個兒，意思就是拿探頭給你切出幾個面來看一下。你不妨想象一下自己是一鍋菜 ，醫生的探頭是炒菜的鍋鏟 ，鍋鏟插到哪裡就能看到哪裡，如果哪個地方可能有問題（就像菜不熟）還需要增加幾鏟子。

D 型超聲成像即多普勒超聲成像，包括頻譜多普勒、組織多普勒成像（TFI）、彩色多普勒能量圖（CDE）和多普勒血流成像（CDFI）等。顧名思義，多普勒超聲成像是以多普勒效應為基礎成像的。這裡插播一條高中物理知識複習：多普勒效應，即當一定頻率的超聲波從聲源發生並在介質中傳播時，如遇到與聲源做相對運動的界面，則其反射的超聲波頻率隨界面運動的情況而發生改變。物體靠近，聲波變「密」，遠離則變「稀」。基於以上原理，D 型超聲主要檢查的是能與聲源（探頭）做相對運動的界面（能運動的組織和血流等）。所以 D 型超聲雖然聽起來高級，但只有在「動起來」的地方才有使用價值，並不是萬物皆可多普勒。

目前臨床常見的兩種超聲儀器分別為 B 型超聲儀和彩色多普勒超聲儀。需要注意的是 B 型超聲儀並不是只有 B 型超聲成像功能，通常還兼有 M 型超聲和頻譜多普勒成像功能。由於 B 型超聲儀的廣泛使用，「B 超」這個詞語也為廣大群眾所知曉，也常常被用來代指所有超聲檢查 —— 這其實是不準確的。當然，作為患者，這一點點稱呼上的小瑕疵實在是算不了什麼。畢竟醫生早就練就了對大夫護士護理員丫頭閨女喂嘿甚至服務員等任何稱呼都能笑臉相迎，以及聽到各種五花八門的病情描述都能平靜回應並試圖理解溝通的本領。只要能表達清楚你的意思，說什麼都是可以的。

同樣地，彩色多普勒超聲儀不僅可以進行多普勒超聲成像，也兼有 B 型、M 型成像等功能，先進機型還可以進行靜態和動態三維成像、超聲造影和聲學定量等檢查。

超聲波是機械波 ，無放射性損傷，也就是人們常說的不「吃線」。由於超聲檢查是無創、動態的檢查，可應用的組織、部位廣，操作相對簡便（可進行床頭、術中檢查）且價格相對較低（單部位百元左右），故廣泛應用於臨床，尤其在甲狀腺、乳腺、淋巴結和腹部實質器官 （如肝膽脾胰）以及婦科、產科 影像診斷上應用較多。但由於骨骼、肺部和胃腸道中的氣體對超聲波發生全反射 —— 在聲像圖上就是黑糊糊一片 —— 超聲檢查在以上組織、器官的診斷作用有限。另外，上面講過超聲是人為地選取切面進行成像，所以雖然超聲檢查的切面選擇有其固定標準，但由於人體組織的複雜性和病變的多樣性等原因，檢查過程中不一定能夠取到「有問題」的那個切面，且對醫生的經驗和技術水平有較大的依賴性。

X 線成像技術#

X 線是一種放射性的特殊光線，具有透視性、可吸收性等。利用 X 線進行成像的技術稱為 X 線成像技術，主要包括 X 線成像和 X 線計算機體層成像（computer tomography，CT）。生活中通常以「X 線」專指「X 線成像」，而用 CT 來指代「X 線計算機體層成像」。當然說了這一段你應該已經被我繞暈了，沒關係先把關係圖放在這裡，然後我將用最～粗暴～簡單的方式來進行說明。

X 線成像 —— 傳統 X 線、CR 和 DR#

我們首先來了解一下 X 線成像的原理。X 射線是一種波長極短的電磁波，具有穿透性、可吸收性、螢光效應和感光效應。X 線成像的基本原理（通俗版）是，X 射線照射到人體，由於人體不同組織的密度和厚度不同，對 X 線的吸收程度也有所不同，所以最終呈現出黑白不同（通常稱不同密度）的圖像。X 線成像主要包括傳統 X 線，計算機 X 線成像（CR）和數字 X 線成像（DR）。三者的區別主要是成像技術的不同，傳統 X 線是以膠片成像，CR 和 DR 則是將圖像進行像素化和數字化。其中 DR 成像時間較短，能夠進行透視檢查，且能進行後續圖像技術處理等高級功能，廣為臨床應用。以上技術的選擇與應用受被檢者的病情和醫院、醫保實際情況等影響，大家只要知道「透視、X 線、平片、CR、DR」都是 X 線檢查就可以了。

生活中讀者都對 X 線有一定的了解，可能知道白色的是骨頭，灰黑色的是其他。

但這個讚看起來很有力度。不同組織、部位呈現不同的顏色，其實與組織密度有直接的關係。組織密度越高，對 X 線的吸收就越多，最終成像的顏色也就越亮，所以 X 線成像中，白色部分稱為高密度，灰黑色稱低密度。若人體產生病變造成組織密度發生變化，達到一定程度後就會在成像上出現黑白灰度變化。

X 線成像是疊加圖像，即 X 線照射部分從前到後所有層級圖像的疊加，如同「透視眼」視角。所以，X 線成像也被稱為透視，比如學校體檢和公務員、事業單位入職體檢的「胸透」項目就是指胸部後前位 X 線成像，但它不將圖像呈現在膠片、影像板和平板探測器中，而是直接呈現在螢光屏上實時觀測。下圖為胸部後前位 X 線圖像，可以看出胸部所有的組織結構都疊加在圖像中。

利用人體組織自然的厚度密度對比進行成像是自然成像，在自然的成像「看不清」的時候，可以通過對比劑（也稱造影劑）來人工增加對比，比如高中化學題裡常常出現的口服鋇餐進行胃腸道 X 線攝影，以及目前臨床上飛速發展的介入手術所應用的血管造影。

X 線拍攝方便，成本較低，單部位平片百元左右，成像顯示的範圍較大（如上圖一張片子整個胸部都能看到）。缺點是作為疊加圖像，多層組織的成像疊加可能影響對病變的判斷，對於一些細微的病變難以檢查出來。另外由於組織的特性和 X 線的成像原理，X 線的應用範圍有限：如臨床上 X 線平片在腹部應用較少，一般僅應用於急腹症、結石的初篩等；隨著內鏡技術的發展，鋇餐檢查應用也有所減少。

計算機體層成像 ——CT#

CT 是 X 線計算機體層成像的縮寫，從全稱可以看出，CT 也是利用 X 線成像技術的一種。CT 和普通 X 線的最大區別，就在體層二字。用粗暴的方式來解釋，X 線是無數的層疊加出一張圖像，而 CT 是真正的斷層圖像 ，也就是把被掃描的部位的多個層面都分別進行成像 —— 打個比方，你是一條法棍 （或者火鍋店的凍肉條），又硬又長，我們想看看你裡面長什麼樣子，於是搞來一台機器把你從頭到腳一片一片切成薄片，這樣就能看到每一個薄片截面長成什麼樣子 —— 此時，各個層面的圖像都沒有其他層面的影響，能夠清晰地觀察單個層面的組織結構和病變。

這大概就是醫學影像學檢查的意義：不用把你真的切開就能看清該切開才能看到的地方，把原來只能通過望聞問切體格檢查間接「推斷」出來的毛病直接「展示」出來。

CT 成像是數字化重現圖像，其分辨率較 X 線高（具體不同設備和處理技術像素不同），同時 CT 成像的密度值是可量化的，不僅可以用高中低密度來描述圖像，也可以用 CT 值來直接描述密度。CT 通常採用橫軸面斷層成像（就是腰斬的那個層面，法棍啥層面這個就是啥層面），所以大家平時看見的 CT 片總是一個一個的橢圓形圖像（如下圖右）。但在頭面部或顱腦 CT 檢查時，有時增加一個冠狀層面掃描（豎著劈成前後兩半的大平面），就是躺下來，平著開始片片兒，這樣能把腦袋該切的每個方向都切開看清。

直接利用組織厚度密度不同進行成像的 CT 稱為 CT 平掃，通常幾分鐘內可完成檢查。利用對比劑幫助成像的 CT 稱為 CT 增強，檢查時間略長，根據檢查部位及增強技術不同，可能需要數分鐘至半小時。隨著 CT 技術的發展，「切片」的厚度也越來越薄。螺旋 CT 應用之後，成像可以看成是連續均勻掃描。患者檢查後可以取出保存的膠片是選取一定的截面進行打印的，而在應用了最新影像系統的醫院，醫生可以在電腦上的影像系統中直接觀察患者 CT 掃描的每一個層面，如果需要進行進一步的圖像處理，還可以在原有掃描的圖像上進行一定的「技術處理」，而不需要患者進行二次檢查。

CT 的成像的層面多，分辨率高，價格也就相對較高，其價格通常與掃描部位有關，例如 2021 年某省級最大三甲醫院的頭顱高分辨螺旋 CT 平掃價格是 198 元，胸部高分辨螺旋 CT 平掃是 378 元，相比普通 X 線經濟成本較高。醫生在 X 線和 CT 兩者之間進行選擇時，會根據患者的病情、病變部位、經濟情況等情況進行權衡。所以在 X 線檢查可能「看不清」的情況下，有可能會建議患者行 CT 檢查一步到位，既減少了 X 線吸收（即避免二次吃線），又不會因為反復檢查延誤診治。

前面講過 X 線較少應用於腹部疾病診斷，臨床工作中對腹部疾病的初篩首選超聲 檢查，而進一步檢查多選用 CT 檢查 。@刀客特 Leslie 在體檢項目的文章裡也提到過，推薦體檢進行肺部 CT 檢查。這就是因為一些大小較小的病變在 X 線成像中難以看清，而在 CT 中可以發現一些較早期的病變，從而儘早進行診治，且在後續治療中方便進行複查對比。

大家較為關心的另外一個問題是 X 線成像檢查（包括普通 X 線和 CT 檢查）的安全性。X 線成像檢查有一定的放射性損傷 ，一段時間內的檢查次數不宜過於頻繁。對於孕產婦、兒童等特殊人群，X 線成像的應用需要更加慎重。一般非特殊必需必要，半年內有懷孕計劃的婦女及孕產婦不進行此類檢查。對於兒童，非病情需要，儘量少進行此類檢查。當然，對於一般成年人，不超劑量不超頻率地行利用 X 線成像檢查一般對人體是無害的，所吸收的射線會在數天後代謝乾淨。

一般來說，進行檢查或者陪檢時，全程聽從工作人員的指揮就沒有問題。但本著對自己負責的原則，大家應該知道：若非檢查或必須陪檢的情況（如患者躁動需要家屬協助制動），不要進入檢查室，如進入需聽從醫務人員的指揮並穿好防護鉛衣。另外，通常檢查室附近會設有分診、問詢處或配備相關工作人員，有什麼問題可以先諮詢外面的工作人員，不要隨意進出檢查室。如必須進入檢查室請等待檢查結束。應用了對比劑檢查的被檢者，可以在檢查結束後多喝水，促進對比劑的代謝。

磁共振成像（MRI）#

磁共振成像就是我們平時所說的核磁檢查，也是大眾一般情況下所能接觸到的較為高大上（貴）的影像學檢查。磁共振成像的原理較為複雜，感興趣的朋友可以自行查閱相關資料進行學習。影像學課本上將磁共振成像的原理分為三個步驟：一，人體 1H 在強外磁場內產生縱向磁化矢量和 1H 進動；二，發射特定頻率脈衝（RF 脈衝）引起磁共振現象；三，停止 RF 脈衝後 1H 恢復至原有狀態並產生 MR 信號。^2^

看不懂是嗎？我們刪除專業名詞進行粗暴翻譯：核磁機器造了強烈的外磁場，將被檢者置於這一磁場內；同時機器間斷發出特定頻率的射頻脈衝，讓人體內的 H 原子核進行特定「運動」（產生磁共振現象），脈衝停止後，原子核又恢復原來的狀態。機器記錄原子核恢復原來狀態的時間（稱弛豫時間），經過一系列複雜的高科技轉換成圖像。而你需要知道的其實只有一件事：它沒有放射線，它用的是磁場。

磁共振成像的黑白灰度表示的是組織間不同弛豫時間，由於 1H 在弛豫過程中產生代表不同弛豫時間的 MR 信號，所以磁共振圖像中，不同灰度稱高低信號。不同組織的弛豫時間不同，磁共振成像以此為原理進行疾病診斷。兩種不同的弛豫時間產生的信號稱為 T1、T2 信號，其具體高低信號的含義內容非常複雜，當然對於普通讀者來說也不需要了解，知道有這麼兩種信號就足夠了。

磁共振成像也是斷層圖像 ，但不同於 CT，磁共振成像可以進行多層面成像：即 CT 一般是橫軸斷面（腰斬），而核磁可以進行各個角度的斷面成像（隨便切）。核磁能進行多參數、多序列成像，對軟組織分辨率很高，在顱腦應用較多 。另外，核磁可以直接利用人體中的水和血液等進行成像，不需要注射對比劑，避免了碘對比劑的副作用。由於磁共振成像是利用外磁場和 RF 脈衝使人體自身的原子核產生磁共振現象來成像的，所以一般被認為是安全性高、無副作用的檢查。核磁檢查雖然有諸多優點，但也並不是萬能的。由於其成像原理和多序列掃描，完成檢查需要較長時間（不同檢查略有不同，約 1-2 小時），抽搐、躁動、神志不清、幽閉恐懼症等因為種種原因「躺不住」的患者難以行此檢查。此外其檢查時間過長，不適於急診。

接下來，我們聊聊 MRI 的安全問題 ——

從原理上，核磁成像過程中沒有應用到放射線，也就不存在大家所擔心的吃線問題，可以說是一個「安全」的檢查。但很不幸，臨床上磁共振成像往往是事故多發地。倒不是由於檢查本身有什麼危害，而是因為檢查前的安全措施 沒有做好。磁共振成像時有一強大的外磁場，對金屬有很大的吸引力，所以在檢查時一定要將身上的金屬物品（包括但不限於鑰匙、飾品、眼鏡、鋼筆、硬幣、活動性義齒等）全部取出 ，有心臟起搏器、磁性金屬材質義齒和關節、鋼釘、鋼板、螺釘支架、節育環等植入的患者不能行此檢查。

另外單獨說一下近年來廣為使用的鈦合金植入物：由於植入物的大小、位置以及植入物的成分（純鈦 / 鈦合金，某些鈦合金植入物的合金成分和比例是保密專利）不同，其對核磁成像的影響也不同。一般認為，鈦合金植入物是非磁性的，不影響核磁檢查的安全性，但其會產生偽影，影響檢查的效果。也就是說，一般來說鈦合金可以做核磁，但是做了可能因為這個附近是看不清的。具體能不能做，請以主治醫師、負責植入物的醫師、影像科醫師的說法為準。不要圖省事或者其他原因隱瞞病史！ 以前就發生過整個輪椅帶著人直接咣一下吸到了核磁機器上，幾千萬的機器（是真的這麼貴）當場報廢的悲劇。不知道那位患者是什麼原因直接坐著輪椅就進入了檢查室，也不知道這件事後續如何處理，但咣一下被吸到機器上一定對患者造成了人身傷害，其他的患者也因為機器故障而延誤了檢查。所以請大家在做核磁檢查或者作為陪護進入核磁檢查室時，一定注意聽話！別帶金屬！別帶一切金屬 NOOOOOOO！

總結#

不同影像學檢查的使用範圍不同，影像學檢查的選擇是極其複雜的。即便是同一種疾病，其病變的不同时期，需要進行的檢查可能都不尽相同；更不用說考慮到病情的複雜多樣、個體的差異（患者的一般狀態，是否合併其他疾病，是否存在其他檢查的禁忌症）和其他複雜的現實條件（患者的性別、年齡、文化、信仰、個人和家屬的意願、家庭經濟條件和醫保情況、醫院的設備技術水平等等等等）。

或許你讀完之後仍舊對這些檢查的具體原理一頭霧水，這非常正常。一个经过至少五年本科学习、拿了医师证又经过规培又在临床上摸爬滚打的医生，在进行非本专业病种的诊治时，尚且需要会诊，外行就更别说了，不信找个物理专业的朋友来看看我上面写的原理，看他想打我不。所以，专业的事情交给专业的人去做，读者需要明白「做检查是为什么」和「我在做检查的时候应该如何配合、应该怎么保护自己」就很好了。另外叮嘱一句，就診過的資料（包括但不限於病歷、門診本、化驗單等）一定好好保存，影像學檢查的片子請平鋪存放 ，不要捲起不要對折更不要扔了。

最後祝你，身體健康。